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1. 입소대기자
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  • 병증
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  • 유병기간
    년  월
  • 현재 거주상황
    • ( 병원명 : )
    • ( 시설명 : )
  • 장기요양등급
  • 급여자격
2. 보호자(신청자)
  • 성명
  • 관계
  • 직업
  • 가구원수
  • 주소
  • 자택전화
  • 휴대전화
  • 이메일
입소자의현재상태
  • 식사
  • 배변처리
  • 부착물
  • 의식수준
  • 기저귀
  • 활동상태
  • 중복질환
    • ( )
  • 수술여부
    • ( )
  • 문제행동
    • ( )
상기와 같이 성요셉 요양원에 입소 대기를 신청합니다.
신청일
주보호자(신청자)
성요셉요양원장 귀하
성요셉요양원
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자원봉사
입소안내
오시는길
062.672.1134